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市医疗保障局上半年工作亮点采撷

晋中日报 2019-09-18 09:48:38

筑牢医保“安全网” 管好百姓“保命钱”

本报记者 张志丽

2019年是新时代医疗保障工作全面启程、整体发力的第一年,也是我市医疗保障工作监管创新、担当作为的开局之年。作为新组建的政府组成部门,市医疗保障局自2019年1月25日正?#28966;?#29260;成立以来,按?#38556;?#36817;平总书记“勿使医保基金成为新的唐僧肉,任由骗取,要加强监管”的批示精神,借力“改革创新、奋发有为”大讨论,找问题、对标杆,答好民生之问、用好改革之策,坚持“以人民为中心”的民生理念,全面加强医保监管工作,努力保障医保基金安全高效运行,力争为实现医疗、医保、医药“三医联动”正效应,交出一份让群众满意的医保答卷。

目标导向:新机构新使命

1月25日,市医疗保障局挂牌成立,2至3月,各县(区、市)医保局相继组建。新组建的医疗保障局,直属政府管理,从组织层面理顺了医保管理体制,将为统筹?#24179;?#21307;保改革和相关领域联动打?#24405;?#23454;基础。

由于历史原因,我市职工医保连续三年透支,城镇居民医保连续两年透支,造成我市医保全面透支,累?#24179;?#20313;基金接近了国家要求的安全红线。另外,由于监管意识、制?#21462;?#33021;力的弱化,以及“两定机构”(定点药店、定点医疗机构)因创收逐利思想的任性发展,普遍存在过度检查、过度医疗,甚至恶意套骗医保基金的违法行为,造成基金的大量流失。

在做好组建工作的同?#20445;?#24066;医保局还结合“改革创新、奋发有为”大讨论,认真查找问题,梳理思路,明确了我市医保基金存在的主要问题是收支矛盾,造成问题的主要原因是监管缺失,解决的主要办法是加强监管。因此,在“大讨论”的基础上,市医保局确定了“3331”工作部署,即夯实征缴清欠、总额预算、考核监管3个重点环节,建立健全制?#21462;⒍游欏?#20449;息3个体?#25285;平?#21307;保支付方式改革、医保“促预防、促健康”改革、商业保险机构监管改革3项改革,实现保障医保基金安全高效运行1个目标。

市医保局组建成立后,高度重视这一问题,以“控费”为重点,果断施策,重拳打击欺诈骗取医保基金行为,履职尽责加强考核、稽核,使全市医保基金局面得到了?#34892;Щ航猓?#22522;金增长幅度由2018年的47%降为2019年6月的17%。

当前,市医保局正以创建国家级医保监管方式创新试点市的新思想激发新动力,在医保基金部门联动、第三?#28966;?#20080;服务等监管领域?#27426;?#25506;索、大胆?#23548;?#20026;医保基金创新监管贡献晋中智慧、晋中经验。

问题导向:强化医保基金监管

医疗保障是重要的民生制度,是国家“健康中国”战略的重要组成部分,当前,我市已基本实现全民参保。截至2018年底,全市参保人数310万,参保率98%,高于全省3个百分点,基本做到了应保尽保,报销比例高于全省平均水平。但医保基金收支?#38382;?#20005;峻,尤其是在医保基金的监管上,问题突出,不容忽视。

其中,滥用医保成为医保基金超支的一个重要原因。

截至7月31日,全市共检查“两定”机构3200余家,检查定点零售药店784家;处理违规医疗机构367家,处理违规零售药店277家,共计追回医保基金401.67万元,收缴违约金202.31万元;移送公安部门涉?#26377;?#20107;犯罪的案件线索1件29人。在全市形成了打击欺诈骗保高压态势的同?#20445;?#21307;保基金监管?#28216;?#30340;监管意识和监管能力也有了明显的提升。

“医疗保险基金是医疗保险制度运行的物质基础和根本保障,用于参保群众抵御疾病带来的经济风险,是‘救命钱’不是‘唐僧肉’。替政府为参保民众管理好医保基金,实现医保基金的安全高效运行,医保局、医保中心,包括‘两定’机构和商业保险机构都责无旁贷。”市医保局局长张元存这样表示。

2019年是医保监管控费年,市委、市政府分别听取全市医保运?#26143;?#20917;,要求在征缴与监管两头发力。作为国家医保基金监管方式创新试点市,我市在思想上破冰、行动上突围、改革上发力、服务上提质,开展专项治理行动,推动了医保基金安全平稳运行。

积极征缴是医疗保障工作顺利运行的前提。各县医保中心扛起责任,主动与财政、税务、人社部门对接,协调做好2019年医保职能划转,确保医保费按时足额征收。

清缴医保历史欠费是当前一项亟待处理的工作。5月底,全市医保基金清缴办法出台,市县医保中心高度重视,切实担起协调督促医保费清欠责任,确保实现“财政欠费数额超过5000万元的县,今年完成50%,低于5000万元的年内全部清欠完毕,企?#30331;?#36153;三年内完成清欠”的清缴目标,最大限?#28982;航?#21307;保风险压力。

遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,完成2019年全市医保基金的总额预算,总控指标下达到全市13个预算单位。

把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事,不让医保基金成为新的“唐僧肉”。深入?#24179;?#20102;两个“专项打击”,力争在全市范围内基本形成“不敢违、违不起”的舆论氛围和运行机制。

固?#23616;?#31574;:深入?#24179;?#21307;保改革

2019年,市医保局围绕民生民利,坚持标本兼治,?#20013;?#28145;化并重点?#24179;?ldquo;三项改革”,积极探索从根本上解决问题,确保参保人疾病治疗能得到最好的医疗服务,医保基金能发挥最大的保障作用。

健康之本——探索开展医保“促预防、保健康”改革。以减少?#30142;?#29575;为目的,针?#38405;?#21069;医疗费用占比最高、损害最重的高血压、心脑血管疾病、癌症等慢性病进行健?#21040;?#32946;和管理,推动医保从“保看病”向“促预防”“保健康”转变,实现减少费用支出,提高人民健康水平,?#33322;?#21307;保基金压力。这是医保的战略性改革,是治?#23616;?#31574;的改革。

改革之本——拓展商业保险机构职能改革。促进商保机构经办医保的规范性和服务参保人员的高效性,落实商保机构服务建档立卡贫困人口的待遇兑现工作。强化商保机构的监管作用,?#24179;?#22996;托商业保险机?#20849;?#19982;费用监控、现场稽核、异地调查、外伤患者的调查取证等医保监管工作,特别是对异地就医的真实性和转诊治疗的合理性进行?#34892;?#30417;管。发挥商保机构促预防、促健康作用,鼓励商保机构开发“促健康”的保险产品,在降低慢性病和重大疾病中发挥更大作用。这是借助市场力量做好医保监管与服务的?#34892;?#25163;段。

监管之本——?#24179;?#25903;付方式改革。着力执行“总额预算、打包付费”管理,在科学预算基础上,以创新监管方式为抓手,严格考核稽核,拒付不合理支出。以医保支付改革激发“三医联动”,支持县乡医疗卫生机构一体化。通过严格转诊,规范诊疗、付费改革,严控过度医疗,降低药品耗材费用,规范医疗服务,实现由“增费增效”向“控费增效”转变。

保障全市人民健康是市医保局的初心,实现医保基金安全高效运行是他们的使命。不忘初心、牢记使命,市医保局将坚决贯彻习近平总书记对医保问题要“?#20013;?#20851;注和查处”的批示,坚决贯彻“深化标本兼治,突出重点减存量,零容忍遏制增量”的工作要求,在创新监管方式上,不折不扣抓落?#25285;?#22362;决化解晋中医保超支风险,确保医保基金安全高效运行,真正让医保惠民政策落地生根,打造高质量发展的人民医保,为群众筑牢医疗保障安全网。

 

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